| 1.以下の症状が最近1週間に起こり、その症状が10分以内にピークに達した場合4つ以上該当でパニック発作とします。3つ以下該当で症状限定発作とします。 |
| 動悸・心悸亢進 | |
| 発汗 | |
| 震え・身震い | |
| 息苦しさ | |
| 窒息感 | |
| 胸痛・胸部の不快感 | |
| 吐き気 | |
| めまい・気が遠くなる感じ | |
| 体がしびれたり、ジンジンするといった異常感覚 | |
| 熱感・冷感 | |
| コントロールを失うことに対する、または気が狂うことに対する恐怖 | |
| 死ぬことに対する恐怖 | |
| 2.パニック発作や症状限定発作がこの1週間に何回ありましたか？ |
| 0点：全くなし | |
| 1点：パニック発作はなく、症状限定発作が1日1回まで | |
| 2点：パニック発作が1～2回起こる、または症状限定発作が1日に数回起こる | |
| 3点：パニック発作が3回以上起こったが、平均して1日1回以上は起こらなかった | |
| 4点：パニック発作が1日1回以上起こり、発作が起こった日のほうが起こらなかった日より多い | |
| 3.この1週間で1度でもパニック発作があった場合、パニック発作が起こっている間の苦痛（不快感・恐怖）はどの程度のものでしたか？パニック発作がなかった場合は症状限定発作についての苦痛について |
| 0点：苦痛ではない | |
| 1点：軽度の苦痛（さほど感じない） | |
| 2点：中等度の苦痛（激しいが、まだコントロール可能） | |
| 3点：重度の苦痛（とても激しい） | |
| 4点：極度の苦痛（しかもすべての発作の間で） | |
| 4.この1週間に、いつ次のパニック発作が起こるか、あるいは発作に関して、身体的ないし精神的な健康上の問題をかかえているのではないか、もしくは社会生活において支障をきたしてしまうのではないか、という恐怖について、どの程度思い悩み、不安に感じていましたか？ |
| 0点：全くない | |
| 1点：たまに、あるいはごく軽度 | |
| 2点：しばしば、あるいは中程度 | |
| 3点：しょっちゅう、あるいは気になる程度 | |
| 4点：ほとんど絶えずあり、何も手につかなくなる程度 | |
| 5.この1週間に、パニック発作が起こることが心配で、何かしらの場所や状況（例：公共交通機関、映画館、人ごみ、橋、トンネル、ショッピングセンター、一人でいること）を避けたり、怖くなったり、その場所にいることが不快になったり、その場を避けたり、逃げたくなったりすることがありましたか？この1週間に、同じような理由で怖くなったり避けたりする状況がほかにありましたか？該当する場合は、この1週間の恐怖や回避のレベルを評価してください。0点：怖くもないし、避けることもない |
| 1点：軽度-たまに怖くなったり避けたりするが、普段はその状況に立ち向かったり、耐えることができる。そのために生活習慣を変えることは全くないか、ほとんどない | |
| 2点：中等度-はっきりとした恐怖や回避があるが、コントロール可能である。避ける状況があるものの、同伴者がいれば立ち向かうことができる。そのために生活習慣は一部変更されているが、全般的な機能は障害されていない | |
| 3点：重度-重度の回避がある。回避のため、生活習慣をかなり変更することが必要となっており、日常の活動が困難になっている | |
| 4点：極度-全般的に機能を損なうような恐怖や回避がある。重要な活動ができなくなるほど、生活習慣の大きな変更を必要とする | |
| 6.この1週間に、パニック発作の間に感じるような身体感覚をもたらしたり、あるいはパニック発作を誘発するかもしれないと恐怖を感じるゆえに回避したり恐怖を感じたりする、不快を伴う行為や、回避したりあるいは止めたいと思うような活動がありましたか？（例：肉体労働、性的関係、シャワーを浴びたり入浴をする、コーヒーを飲む、興奮や恐怖を伴う映画を観る）また、この1週間に同じような理由で怖くなったり避けたりする活動が他にありましたか？該当する場合は、この1週間のその活動に対する恐怖や回避のレベルを評価してください |
| 0点：不快な身体感覚のために怖くなり、避ける状況や活動はない | |
| 1点：軽度-身体感覚を引き起こすような不快な活動や状況に対して、たまに怖くなったり避けたりするが、普段はその状況に立ち向かったり、耐えることができる。そのために生活習慣を変えることは全くないか、ほとんどない。 | |
| 2点：中等度-はっきりした回避があるが、コントロール可能である。生活習慣への影響は明らかであるが、限定されていて全般的な機能は損なわれるほどではない | |
| 3点：重度-広範囲にわたる回避がある。生活習慣にかなりの変化が認められるか、あるいは機能がかなり損なわれる | |
| 4点：極度-全般的に機能を損なうような、かつ何も手につかなくなる回避がある。重要な仕事や活動ができなくなるほど、広範囲にわたる生活習慣の変更を必要とする | |
| 7.この1週間に、次の症状（パニック発作・症状限定発作・発作に関する心配・発作が原因となった状況や活動に対する恐怖）はどの程度、仕事や家庭での役割に支障をきたしましたか？（もしこの1週間に仕事や家庭での役割が普段より少なかった場合、もし普段どおりならどの程度こなせていたか？） |
| 注意：現在働いていない場合は、学校のことについて評価してください。もし学生でない場合は、家事について評価してください
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| 0点：仕事や家庭での役割は全く支障を受けなかった | |
| 1点：仕事や家庭での役割はわずかに支障を受けたが、これらの問題がなければ出来たであろうことはほとんど出来た | |
| 2点：仕事や家庭での役割はかなり支障を受けたが、するべきことはなんとか出来た | |
| 3点：仕事や家庭での役割はかなり支障を受け、これらの問題により出来なかった重要な事柄はたくさんあった | |
| 4点：仕事や家庭での役割が全く出来なくなるほど極度の多大な障害を受けた | |
| 8.この1週間に、パニック発作、症状限定発作、発作に対する心配、発作が原因となった状況や活動に対する恐怖は、社会生活にどの程度支障をきたしましたか？（この1週間に、社会的な状況、機会がさほどなかったのであれば、あったと想定してお答えください） |
| 注意：社会生活および活動とは、たとえば親戚や友人との関係などを指します
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| 0点：全く支障を受けなかった | |
| 1点：社会的活動はわずかに支障を受けたが、これらの問題がなければ出来たであろうことはほとんど出来た | |
| 2点：社会的活動はかなり支障を受けたが、努力してかろうじてほとんどのことは出来ている | |
| 3点：社会的活動は重大な障害を受け、症状のために出来ない社会的活動が数多くある | |
| 4点：ほとんどなにも社会的活動が出来なくなるほど極度の多大な障害を受けた | |